心内科笔记-第4章
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为，当这些病人常规治疗心衰药物剂量和用法均到位后，临床症状仍不能改善，低血压又限制了扩血管药应用，可以短期应用上述这些正性肌力药加上硝酸甘油静滴，根据血压递增剂量，可以减轻病人临床症状。静脉使用正性肌力药物的不利主要是增加心肌耗氧量和心动过速的临床事件。治疗顽固性水肿的关键就是识别和控制液体潴留。这类病人表现为两种：1）稀释性低钠血症性水肿：大剂量利尿剂应用，病人只限盐的摄入，没有限制饮水量，造成水潴留明显，血液稀释使血钠水平相对降低，也称为假性低钠血症。病人高度水肿，血钠低导致血浆渗透压下降，对一般利尿剂效果差，使得临床心衰症状急剧加重。医此，增加尿量的方法就是渗透性利尿，甘露醇作为渗透性利尿剂明显优于其他利尿剂。一般用甘露醇100～200ml，缓慢2～3小时静滴，在滴注一半时给予静脉毛花苷丙或正性肌力药［多巴胺或多巴酚丁胺2～5μg／（kg？min）］，10～20分钟后静脉给予大剂量速尿（100～200mg），治疗 2～3天，病人尿量就会显著增加。有人会担心静脉甘露醇增加血容量，加重心衰。本人体会缓慢静滴甘露醇同时静脉应用了增加心肌收缩力的药物和利尿剂，不会造成血容量的明显增加，反而，提高血浆渗透压，多巴胺或多巴酚丁胺扩张肾血管，改善组织灌注，联合效应使得尿量增加，缓解临床症状。真性低钠血症性水肿：治疗的关键在准确诊断后立即给予静脉补充高渗盐水，一般浓度在1。4％～4。6％，根据血清钠水平决定补钠浓度和量。当血钠水平＜125mEq／L，盐水浓度为4。6％，血钠水平＜126～135mEq／L，盐水浓度为3。5％。补盐量（g）=（142mmol/L一实测血清钠）×0。2×体重（kg）／17。因病人心衰，第一天补盐量为计算总补盐量的1／3～1／4。以后根据血钠水平及心功能状态决定第二天补盐量。临床医生往往错误的担心补盐后心衰加重，却忽略低钠血症会使病人临床恶化而死亡，或给导人补等渗盐水（0。9％），根本无法提高血钠水平。
酸碱平衡简便分析方法
本方法为三步分析法。
（1）先看pH。 升高说明碱中毒，降低说明酸中毒。 （2）再看PaCO2 若是pH和PaCO2同向变化（即pH升高，PaCO2也升高，反之亦然），则是呼吸性的，若异向变化，则是代谢性的。（３）若是呼吸性的，则应分析是否为单纯性的还是混合性的。正常pH7。40＋/…0。05。正常PaCO2是４０＋/…5mmHg。一般PaCO2变化１０mmHg，pH变化０。０８，经过计算可得理论。pH（常有＋／－０。０２的波动），与实际测得pH比较便可知是否单纯性或混合有代谢性。
健康生活的基石 概括成１６个字：“合理膳食，适量运动，戒烟限酒，心理平衡。” 中午他常喝“洪氏五色汤”，里面有西红柿、黑木耳、绿色蔬菜、鸡蛋、豆腐。吃得要有规律，一不要偏食，二不要贪食。运动方式是走路。他总结了“三个半小时，三个半分钟。”三个半小时就是早晨起来走路散步半个小时，也可以做操、跑步、爬山；晚上七八点钟再出去走半个小时；中午午睡半个小时。尤其中老年人中午一定要午睡；三个半分钟是：清晨醒来起床前先躺半分钟，坐起来坐半分钟，然后两腿下垂床沿再等半分钟。
冠心病二级预防的A、B、C、D、E疗法。
A：阿司匹林，75mg（稳定时）~≥150mg（不稳定时）；ACEI类药物；（低分子）肝素抗凝（不稳定时）。B： 阻滞剂，血压控制至理想水平。C：他汀类药物，彻底戒烟。D：控制糖尿病，清淡饮食。E：健康教育（对病人）和继续教育（对医护人员），适量体力运动（有氧性）。
冠心病疗效评估包括：a冠状动脉功能评估：有否缺血的主、客观证据，有缺血就是介入或手术的较强指征。对于稳定的、无缺血证据而且病变不严重患者，宜保守治疗，同时定期随访观察。b心功能评估，心脏多普勒超声心动图评价收缩和舒张功能，心脏及室壁结构以及血液动力学变化；另一方面，应用心电监测或Holter评价心电状态是否稳定，防治有意义的心律失常。c危险因素评估：“五达标”：血压、血脂、血糖、血凝状态及生活方式改善等。
ACS“四抗疗法”
非ST段抬高型心梗或不稳定型心绞痛，强化的“四抗疗法”：
抗凝（低分子肝素）、
抗血小板（阿司匹林和/或氯吡格雷）、
抗缺血（硝酸酯类、？阻滞剂及钙拮抗剂），
抗危险因素（调脂、控制血压及血糖，戒烟限酒，减低体重等）。
若强化治疗效果不好，可急诊或亚急诊行PCI或CABG等再灌注疗法
心肌梗死的心电图定位
II；III；aVF（对应aVL下移） RCA或回旋支 下壁急性心肌梗死
II；III；aVF（对应aVL下移）＋V1；右心导联V4R RCA近端至RV锐缘支 下壁，右心室急性心梗
II；III；aVF（对应aVL下移）＋v1~v4导联ST段压低 主要为RCA（70％），主要为回旋支（30％） 下…间隔性AMI
II；III；aVF＋（I；aVL and/or V5；V6） 主要为回旋支或RCA及其侧支 下…侧壁AMI
II；III；aVF＋（I；aVL） and/or （V5；V6）；V1…V6任何导联ST段压低 主要为RCA及其侧支或主要累及回旋支 下…后…侧壁AMI
V2…V4 前降支中段 侧壁AMI
V1…V4 前降支远端到第一间隔支，非前降支近端至第一对角支 前间隔AMI
V5…V6；I；aVL 前降支近端到第一对角支，第一间隔支 前间隔…侧壁AMI。
室性早搏分级
0 无室性早搏；1A 偶发室性早搏，单形≤30/h，＜1次/min；1B 偶发室性早搏，单形≤30/h，偶尔＞1次/min；2 频发室性早搏，单形＞30/h；3 多形或多源性室性早搏；4A 连发，连续2次或成对的室性早搏；4B 连发，连续3次而成短阵室性早搏
5 RonT
治疗慢性稳定型心绞痛的10个最重要的手段；简称为ABCDEs；
即阿司匹林和抗心绞痛药物（Aspirin and Antianginal agents）、
β受体阻滞剂和血压（β…Blockers and Blood pressure）、
胆固醇和香烟（Cholesterol and Cigarettes）、
饮食和糖尿病（Diet and Diabetes mellitus）
教育和锻炼（Education and Exercise）。
心血管疾病预防
第一'应该给公众提供一些非常简便易行的数字和措施，这些数字就是：0、5、30、140、90，
吸烟是0，5是胆固醇降到5以下，30是每天坚持30分钟运动，140是把血压控制在140/90mmHg以下。
第二是采取一些药物，比如说阿司匹林、他汀类药物、β阻断剂和ACEI，对心肌梗死的患者，每用一种药，大概可以使两年的心血管事件下降20～30％，他汀可使心血管事件下降30％，其他都是25％。但是对这么重要的二级预防药物现在用得不够。明确确定了后天的不良生活方式导致的危险因素是主要问题，90％的心肌梗死可以被后天传统的危险因素所解释。
九个因素可以解释为什么发生心肌梗死，按轻重排序，第一是血脂异常，胆固醇增高，第二是吸烟，第三是糖尿病，第四高血压，第五是腹型肥胖，第六是缺乏运动，第七是饮食缺乏水果、蔬菜，第八是精神的紧张。这八个是增加心肌梗死的因素，最后一个因素是心肌梗死减少的相关因素，就是坚持长期少量饮酒，刚才我讲什么是少量饮酒，就是10克酒精，250毫升啤酒，100毫升葡萄酒，25毫升白酒。这九个因素都是可防可控的，买个皮尺量腰围，买个血压表量血压，血糖的话，也可以做。血脂各个医院，都能测，吃什么水果、蔬菜，运动，不抽烟，这都是自己的生活方式，生活习惯。另一个结论是6个心肌梗死5个可预防，如果抓住三个因素，一个是不吸烟，第二是胆固醇控制达标，第三是控制高血压，6个心肌梗死5个可以预防。
管好嘴、迈开腿、不吸烟，好心态。
休克的综合治疗［总的原则］扩容、给氧、纠酸、血管扩张剂、抗菌、抗凝、激素、强心、防止并发症、抗自由基、中药。以扩容为重点。［扩容原则］超量扩容，要多少给多少。补液以先浓后淡、先快后慢、先盐后糖、见尿补钾。［扩容疗效标准］⒈血压90mmHg以上⒉脉压2090mmHg以上⒊中心静脉压6～12cmH2O⒋舒张压40mmHg以上⒌心率100次/分以下⒍尿量每小时40ml以上⒎呼吸正常⒏意识清楚
AMI治疗
一个基本原则：尽快开通罪犯血管
两个基本点：稳定心电和血压——A（ACEI）、B（β阻滞剂）、 C （可达龙）、D（多巴胺）、E（心电起搏）
三大并发症的救治：致命性心律失常、急性左心衰、低血压和休克
四“抗”措施：抗血板、抗凝、抗心绞痛、抗氧化
五“血”调控：血容量、血灌流、血脂、血糖、血尿酸
六“官”保护：心、脑、肺、胃肠、肝、肾
七“字”要诀防再发：A、B、C、D、E、F、G
A。 aspirin 抗小血板聚集（或氯吡格雷、噻氯匹啶）
anti…anginals 抗心绞痛（硝酸类制剂、钙拮抗剂等）
B。 beta…blocker 预防心律失常，减轻心脏负荷等
blood pressure control 控制好血压
C。 cholesterol lowing 控制血脂水平
cigarettes quiting 戒烟
D。 diet control 控制饮食
diabetes treatment 治疗糖尿病
E。 education 普及有关冠心病的教育，包括患者及家属
exercise 鼓励有计划的、适当的运动锻炼
F。 fallow…up 随访
G。 green passge 绿色通道
冠心病三级预防方案__ＡＢＣＤＥ方案
对于广大冠心病患者来讲，要牢记５条基本措施，即所谓ＡＢＣＤＥ方案。
A。指长期服用阿司匹林（Aspirin）和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。
前者具有抗血小板凝集作用，可减少冠脉内血
