心内科笔记-第15章
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3．静脉血管舒张药：在ADHF患者充盈压（PCWP）升高伴呼吸困难加重、运动耐量下降时，静脉应用血管舒张药可减低充盈压和血管阻力，增加前向血流，从而减轻症状、改善心功能。
（1）硝酸甘油：低剂量扩张静脉、降低心室充盈——室壁张力及氧耗量降低。同时减低冠脉阻力，大剂量（》30μg／min）扩张动脉。
（2）硝普钠：同时扩张动、静脉。快速降低系统血管阻力，对急性二尖瓣、主动脉瓣返流特别有利。起始剂量25…50μg/㎏？min”，应用于冠心病时需警惕冠状动脉窃血。扩血管作用强，主要应用于心脏监护病房，如有血流动力学监测则更安全。肝或肾功不良时慎用，可能导致氢氰酸或硫氰酸中毒。
（3）压宁定（乌拉地尔）：为。—受体阻滞剂。扩张动脉，迅速降低后负荷，增加前向血流，对急性心衰治疗有良好疗效，与硝普钠相比，相对安全、方便。根据血压高低，起始剂量25…100μg/㎏？min…1，此后根据血压调整用量。应用3—5d病情稳定后接ACEI口服。
四、几种特殊情况
（一）急性心肌梗死
1．心源性休克：吸氧、补液、血管活性药物（如：多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠）、IABP、血液动力学检测，根据具体情况尽快进行血运重建。若合并心律失常，给以相应处理，合并机械损伤如乳头肌断裂、室间隔穿孔时考虑外科治疗。
2．右室梗塞合并低血压：给以积极补充液体，必要时给以多巴胺、多巴酚丁胺。禁忌使用利尿剂和血管扩张剂，亦可考虑血运重建。
（二）非急性心肌梗死心衰急性失代偿可根据不同情况给以相应治疗
1．以前负荷过重为主的可给以利尿剂和硝酸酯类，其中以主动脉瓣和二尖瓣反流为主的，可给以血管扩张剂利尿剂和洋地黄类强心剂。
2．以后负荷过重为主的可给以血管扩张剂，其中以二尖瓣和主动脉瓣 窄为主的可谨慎给以利尿剂和硝酸酯类，以解除机械因素为主。
3．有收缩功能障碍的可给以洋地黄类强心药，亦可短期谨慎给以磷酸二酯酶抑制剂如米力农，同时去除相应的诱因，根据不同的病因治疗亦有所侧重。
4．由于血压过高引起的要注意血压的控制。
5．由于房颤合并快速心室率的以复律或控制室律为主。
最新事后分析结果显示胆固醇吸收抑制剂依折麦布联合辛伐他汀更显著降低LDL…C和CRP。
在西方国家进行的研究显示；冠心病人群中异常糖代谢的比例符合“2/3”规律；即高达“2/3”的冠心病患者合并高血糖（包括糖尿病前期或糖尿病）；如果单做空腹血糖；会漏诊“2/3”的高血糖人群。
医学口诀记忆法
冠心病的临床表现：平时无体征，发作有表情，焦虑出汗皮肤冷，心律加快血压升，交替脉，偶可见，奔马律，杂音清，逆分裂，第二音。
急性心衰治疗原则：端坐位，腿下垂，强心利尿打吗啡，血管扩张氨茶碱，激素结扎来放血，激素；镇静；吸氧。
心力衰竭的诱因：感染紊乱心失常，过劳剧变负担重，贫血甲亢肺栓塞，治疗不当也心衰。
右心衰的体征：三水两大及其他 三水：水肿、胸水、腹水两大：肝肿大和压痛、颈静脉充盈或怒张；其他：右心奔马律、收缩期吹风性杂音、紫绀
洋地黄类药物的禁忌症：肥厚梗阻二尖窄，急性心梗伴心衰；二度高度房室阻，预激病窦不应该。
房性早搏心电表现：房早P 与窦P 异，P…R 三格至无级；代偿间歇多不全，可见房早未下传。
心房扑动心电表现：房扑不于房速同，等电位线P无踪，大F 波呈锯齿状；形态大小间隔匀，QRS 波群不增宽，F不均称不纯。
心房颤动心电表现：心房颤动P 无踪，小f波乱纷纷，三百五至六百次；P…R间期极不均，QRS 波群当正常，增宽合并差传导。
房室交界性早搏心电表现：渴医唤缧栽绮琎RS波群同室上；P 必逆行或不见，P…R小于点一二。
阵发性室上性心动过速的治疗：刺迷胆碱洋地黄，升压电复抗失常（注：“刺迷”为刺激迷走神经）
继发性高血压的病因：两肾原醛嗜铬瘤、皮质动脉和妊高。两肾——肾实质性高血压、肾血管性高血压；原醛——原发性醛固酮增多症；嗜铬瘤——嗜铬细胞瘤；皮质—皮质醇增多症；动脉—主动脉缩窄；妊高—妊娠高血压。
心肌梗塞的症状：疼痛发热过速心，恶心呕吐失常心，低压休克衰竭心。
心梗与其他疾病的鉴别：痛哭流涕、肺腑之言，痛——心绞痛；流——主动脉瘤夹层分离；腑——急腹症；肺——急性肺动脉栓塞；言——急性心包炎。
心梗的并发症：心梗并发五种症，动脉栓塞心室膨；乳头断裂心脏破，梗塞后期综合症。
主动脉瓣狭窄的表现： 难、痛、晕
二尖瓣狭窄： 症状：吸血咳嘶（呼吸困难、咯血、咳嗽、声嘶。）体 征：可参考《诊断学》相关内容。并发症：房颤有血栓，水肿右室衰，内膜感染少，肺部感染多。
主动脉瓣狭窄： 症 状：难、痛、晕。（呼吸困难，心绞痛，晕厥或晕厥先兆。）体 征：可参考《诊断学》相关内容。并发症：失常猝死心衰竭、内膜血栓胃出血。 与慢性支气管炎相鉴别的疾病：“爱惜阔小姐 ”“爱”——肺癌 “惜”——矽肺及其他尘肺 “阔”——支气管扩张 “小”——支气管哮喘 “姐”——肺结核
慢性肺心病并发症：肺脑酸碱心失常；休克出血DIC 与慢性肺心病相鉴别的疾病：“冠丰园”（此为上海一家有名的食品公司） 冠心病、风湿性心瓣膜病、原发性心肌病。
控制哮喘急性发作的治疗方法：两碱激素色甘酸、肾上抗钙酮替芬。两 碱——茶碱类药物、抗胆碱能类药物。 激 素——肾上腺糖皮质激素。色甘酸——色甘酸二钠。肾 上——拟肾上腺素药物。抗 钙——钙拮抗剂。酮替芬——酮替芬 重度哮喘的处理：一补二纠氨茶碱、氧疗两素兴奋剂：一 补——补液 。 二 纠——纠正酸中毒、纠正电解质紊乱 。 氨茶碱——氨茶碱静脉注射或静脉滴注。 氧 疗——氧疗。两 素——糖皮质激素、抗生素。兴奋剂——β2受体兴奋剂雾化吸入
感染性休克的治疗∶“休感激、慢活乱，重点保护心肺肾”。“休”——补充血容量，治疗休克。“感”——控制感染。“激”——糖皮质激素的应用。“慢”——缓慢输液，防止出现心功不全。“活”——血管活性物质的应用。“乱”——纠正水、电解质和酸碱紊乱 肺结核的鉴别诊断：“直言爱阔农” “直”——慢性支气管炎。“言”——肺炎。“爱”——肺癌。“阔”——支气管扩张。“农”——肺脓肿。 急性腐蚀性胃炎的处理：禁食禁洗快洗胃，蛋清牛奶抗休克。镇静止痛防穿孔，广谱强效抗生素。对症解毒莫忘了，急性期后要扩张。 昏迷原因：“AEIOU；低低糖肝暑”A。 脑动脉瘤，E。 精神神经病，I。 传染病，O。 中毒，U。 尿毒症低 低血糖。低 低血k；cl。糖 糖尿病。肝 肝性脑病。暑 中暑 休克的治疗原则：上联……扩容纠酸疏血管；下联……强心利尿抗感染；横批……激素 还珠格格与降糖药：OHA有如下几类：1。磺脲类：刺激胰岛素分泌；降糖作用好； 2。双胍类：不刺激胰岛素分泌；降低食欲；3、葡萄糖苷酶抑制剂：等等。记忆第一类药物时可如此联想：磺，皇，皇帝，所以甲苯磺丁脲是第一代。而格列本脲（优降糖）格列甲嗪（美比哒）等第二代可联想成还珠格格。诊 断 学肺的下界：锁中六，腋中八；肩胛十肋查。胸膜下界相应向下错两个肋间。通气/血流比值记忆血液（河水），进入肺泡的氧气（人），血液中的红细胞（载人的船）。 通气/血流比值加大时——即氧气多，血流相对少，喻为：“水枯船舶少，来人渡不完”。就是说要乘船的人（氧气）多，河水（血流）枯船（红细胞）少，就不能全部到达目的地，不能执行正常的生理功能，像肺循环障碍。通气/血流比值减小时——即意味着通气不足，而血流相对有余，喻为：“水涨船舶多，人少船空载”。同样不能执行正常的生理功能，可见于大叶性肺炎、肺实变等。心原性水肿和肾原性水肿的鉴别心足肾眼颜，肾快心原慢。心坚少移动，软移是肾原。蛋白血管尿，肾高眼底变。心肝大杂音，静压往高变。第一句是开始部位，第二句是发展速度，三四句是水肿性质，后四句是伴随症状。〃肾高〃的〃高〃指高血压；〃心肝大〃指心大和肝大。各热型及常见疾病败风驰化脓肺结，＇败血症，风湿热，驰张热，化脓性炎症，重症肺结核＇只身使节不规则。＇支气管肺炎；渗出性胸膜炎；风湿热；结核病；不规则热＇大寒稽疾盂间歇，＇大叶肺炎，斑疹伤寒和伤寒高热期，稽留热＇＇疟疾，急性肾盂肾炎，间歇热＇布菌波状皆高热。＇布鲁菌病，波状热＇＇以上热型都是指高热＇百凤持花弄飞结，只身使节不规则。大汗积极雨间歇，步军薄装皆高热。咯血与呕血的鉴别呼心咯，呕消化，呕伴胃液和残渣。喉痒胸闷呕先咳，血中伴痰泡沫化。上腹不适先恶呕，咯有血痰呕无它。咯碱呕酸有黑便，咯便除非痰咽下。呕血发暗咯鲜红，呕咯方式个不同。关于心电轴尖朝天，不偏；尖对口，朝右偏；口对口，向左走；口朝天，重右偏！（以上的图形变化是从第1，3导联的主波方向来判断）具体的度数要算正负的代数和查心电图医生专门的图表！钾离子对心电图的影响之简单记忆我们可以将T波看成是钾离子的TENT（帐篷），血钾浓度降低时，T波下降，甚至倒置，出现U波；血钾浓度升高时，T波也升高。
难治性心衰伴顽固性水肿的治疗
一、限制水、钠摄入
这是治疗的关键性一环，只有限制水、钠摄入，才可能缓解水肿和心力衰竭的症状。水潴留继发于钠潴留，每克钠可潴留水 200ml，左室收缩和舒张末容积也随着钠盐摄入量增加而升高，而射血分数、每搏输出量和血清心
